ORTHODONTIK INTERSEPTIF : KEBUTUHAN UNTUK DIAGNOSIS AWAL DAN PERAWATAN CROSSBITE POSTERIOR

Amparo Castañer Peiro.Lecturer in Orthodontics. Health Care, Public Health and Veterinary Health Department. Cardenal Herrera-CEU University. Alfara del Patriarca. Valencia

Abstrak
Crossbite merupakan maloklusi pada dataran transversal maxilla dan didefinisikan sebagai perubahan posisi yang tepat dari cups palatal molar maxilla atas berkontak dengan pit molar satu mandibula dan premolar.
Perubahan transversal sering terlihat pada praktek gigi umum dan hal ini penting untuk menentukan diagnosis banding yang tepat, guna merencanakan perawatan yang akan mencapai hasil yang efisien paling stabil. Kelainan skeletal, dentoalveolar dan dental, semuanya harus dibedakan, seperti perawatan yang berbeda dengan alat ortho yang berbeda .
Artikel ini bertujuan untuk menyajikan pedoman diagnosis pasti dari anomali transversal dan untuk memilih alat ortho yang paling cocok untuk setiap kasus.
Kata Kunci : Anomali Transversal, crossbite unilateral, crossbite bilateral, Quad Helix, Haas Expander
Pendahuluan
Crossbite didefinisikan sebagai oklusi antara cups bukal dari molar satu maxilla dan premolar dengan pit molar satu dan premolar mandibula.
Frekuensi crossbite yang terlihat di klinik gigi beragam antara 1% dan 23%, bergantung pada perbedaan penelitian. Frekuensi gigi yang paling sering adalah crossbite anterior sekitar 6-7%, diikuti dengan unilateral crossbite sekitar 4-5% dan terakhir, bilateral crossbite sekitar 1,5%-6,5%.1 Frekuensi crossbite tidak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin.
Pada tahun 1899 Angle mengemukakan pertama kalinya klasifikasi maloklusi, tetapi meskipun klasifikasinya telah diterima diseluruh dunia, klasifikasi ini hanya melakukan pengukuran anterior posterior.2 Sebagai hasilnya pada tahun 1921 Hellman menyatakan bahwa cups mesiobukal memegang peranan penting pada Angle klas I terutama posisi cups mesiopalatal berada pada pit sentral moral satu mandibula.3 Meskipun begitu, Paul W Simon, tahun 1926 yang menemukan klasifikasi pada tiga dataran spatial; anterior-posterior, transversal dan vertical.3 Klasifikasi yang diusulkan oleh Schwarz terdiri dari 6 kelompok dan sub kelompoknya masing-masing. Masih banyak lagi klasifikasi maloklusi yang dapat diperoleh. Kemudian banyak klasifikasi telah ditetapkan, tetapi tidak pada tahun 2002, Lorente3 menetapkan pertama kali klasifikasi perubahan transversal yang menghitung kompensasi dentoalveolar dan menghubungkannya ke dalam ukuran mandibula.
Setelah mengklasifikasikan crossbite posterior, perawatan ekspansi yang paling cocok harus dipilih. Ekspansi maxilla untuk merawat diskrepansi tulang dan gigi telah menjadi perhatian terus menerus sejak awal kemunculan ortodontik. Pada tahun 1881 W.H.Coffin menetapkan alat dengan central spring yang terbuat dari kawat piano yang mengekspansi maxilla, tetapi E.H.Angel pada tahun 1860, yang menetapkan pertama kali alat yang membuka sutura palatal. Meskipun begitu, awal abad ke-20, penelitian menyatakan bahwa ekspansi hanya menyebabkan perubahan pada tingkat dentoalveolar daripada tingkat skeletal.
Pada 1987, Haas meneliti efek dental dan skeletal dari ekspansi maxilla dan meneliti pembukaan sutura mid-palatal, perpindahan ke atas dan ke bawah maxilla dan rotasi mandibula. 8,9
Setelah itu, penelitian yang dilakukan untuk mencegah efek yang tidak diinginkan dari ekspansi yang cepat dan mencegah rotasi posterior mandibula dengan menggunakan dukungan high chin.
Tahun 1975, Rickets menggambarkan alat Quad-Helix10 sebagai suatu perawatan yang ideal untuk mengoreksi penyempitan gigi melalui prolonged gentle pressure . Pada tahun 1982 Greenbaun dan Zach Risson, meneliti efek ekspansi pada jaringan periodontal untuk pertama kalinya. 10 Penelitian yang dilakukan oleh Gronde Felasco pada tahun 2005 menunjukkan bahwa efek ekspansi Quad- Helix berada di atas semua gigi dan menghasilkan ekstraksi molar atas tetapi jika ekspansi dilakukan dengan ekspansi maxilla yang cepat setelah mengoreksi ketidakteraturan gigi, ekspansi skeletal diperoleh dan intrusi molar atas.
Berdasarkan klasifikasi maloklusi transversal yang diciptakan oleh Lorente pada tahun 2002 3,4,5,6 dikelompokkan menjadi crossbite unilateral dan bilateral (tabel 1). Berdasarkan klasifikasi ini, perawatan alternative disajikan dibawah ini.
Tabel 1. Klasifikasi Crossbite Posterior


DIAGNOSIS & PERAWATAN CROSSBITE POSTERIOR
Crossbite Unilateral (UCB) :
UCB dengan maxilla normal dan proses penarikan dentoalveolar
Tidak ada perubahan maxilla, karena maxilla tidak ditarik, tetapi penarikan ditemukan pada tingkat dentoalveolar pada bagian posterior. Jika pasien diamati secara oklusal akan ditemukan bhwa meskipun prosessus dentoalveolar menyempit, crossbite ditemukan pada satu sisi, sebagai hasil perpindahan lateral dari mandibula pada saat oklusi, 5 dan midline gigi tidak berada ditengah.
Secara klinis, proses dentoalveolar menyempit secara simetris, meskipun secara intraoral pasien menunjukkan crossbite unilateral.
Perawatan direncanakan untuk melebarkan dentoalveolar secara simetris selama tahap awal gigi bercampur untuk mengembalikan posisi mandibula, karena deviasi fungsionalnya dapat dilakukan walaupun dikoreksi pada tahap awal, pilihan alatnya dapat berupa:
a. Removable Appliance : Hawley appliance dengan sekrup ekspansi di tengah 7,8 diaktivasi ¼ putaran 2x seminggu.
b. Fixed appliance : Quad Helix fixed appliance dipasang pada M1 maxilla dengan 2 bands.9 Alat ini diaktivasi di klinik dengan menggunakan tang 3 jari. Kedua alat ini hanya digunakan untuk pelebaran dentoalveolar.10,12 Karena pelebaran dilakukan secara simetris, mandibula dikembalikan pada posisi oklusi sentrik (gambar 1).

UCB dengan maxilla normal dan proses dentoalveolar menyempit tidak simetris
Pada kasus ini tidak terdapat perubahan skeletal dari maxilla tetapi salah satu processus dentoalveolar posterior menyempit, mengindikasikan crossbite unilateral pada sisi yang menyempit.
Perbedaan diagnosis antara ini dengan kasus lain adalah bahwa crossbite unilateral tertahan jika mandibula diperbaiki ke relasi sentrik.
Perawatan direncanakan untuk melakukan pelebaran asimetris pada dentoalveolar yang menyempit. Alat-alat yang dipilih adalah:
a. Removable appliance : Hawley Appliance dengan lingual shield pada sisi yang tidak diekspansi, menyediakan anchorage untuk memperlebar sisi yang berlawanan.
b. Fixed appliance: Quad Helix 13,14: untuk ekspansi asimetris, modelnya harus dimodifikasi dengan menempatkan kawat bagian dalam pada sisi palatal dari Premolar atas, dan Kaninus pada sisi yang tidak diperlebar, untuk menjaga anchorage, dan memindahkan sisi kawat bagian dalam untuk diperlebar (Gambar 2).

UCB dengan maxilla menyempit dan salah satu sisi bukal dentoalveolar bergeser
Pada kasus ini pasien memperlihatkan perubahan skeletal mandibula seperti yang terlihat pada penyempitan maxilla dan processus dentoalveolar berada pada relasi yang tidak seimbang pada tulang basal; satu sisi memperlihatkan hubungan yang harmonis, jadi dapat ditemukan crossbite pada posisi ini, sementara sisi lainnya lebih ke bukal, ini memperlihatkan oklusi normal pada sisi lain. 5
Perawatan direncakan untuk melakukan :
• Pemindahan palatal unilateral dari processus dentoalveolar yang bergeser lebih ke bukal, menggunakan Quad Helix untuk mengoreksi penyempitan asimetris. Perubahan crossbite unilateral menjadi bilateral crossbite dengan penyempitan maxilla dan keseimbangan processus dentoalveolar dengan tulang basal. 15,16
• Setelah itu, pelebaran simetris dari tulang dasar maxilla seharusnya dilakukan secepat mungkin, ketika M1 maxilla erupsi, seperti perawatan orthopedic diindikasikan. Pilihan alatnya adalah Haas Expander 17 , Fixed appliance four-band dengan central expansion screw yang membuka sutura mid palatal ketika diaktivasi. Secara intraoral, adanya diastem antara Incisivus akan diamati (Gambar 3). Pada kasus ini, pemakaian alat berbeda lebih baik karena etiologinya berbeda.


Crossbite Bilateral (BCB)
BCB dengan penyempitan Maxilla
Maxilla menunjukkan penyempitan skeletal dan jika hubungan antara processus alveolar dan tulang basal harmonis, crossbite bilateral posterior skeletal 4 akan ditentukan secara intraoral.
Perawatan orthodontic, dirancang untuk mencapai keberhasilan dari ekspansi simetris skeletal maxilla. 18,19 Alat yang cocok adalah Haas expander untuk membuka sutura mid palatal, melakukan perawatan orthopedic lebih awal untuk mengoreksi penyempitan 20 tulang maxilla. Akhirnya, jika pasien memperlihatkan diskrepansi tulang/gigi, 2 tahap perawatan akan dilakukan dengan alat fixed orthodontic. (gambar 4)

BCB dengan penyempitan maxilla dan processus dentoalveolar bergeser lebih ke bukal
Penyempitan maxilla skeletal bisa terlihat tetapi processus dentoalveolar terlihat bukoversi, perkiraan untuk mengimbangi kekurangan tulang. Secara intra oral, pasien tidak akan memperlihatkan crossbite bilateral, tetapi pengamatan maxilla akan menunjukkan perkembangan defisiensi, menujukkan bentuk triangular yang bila di[perkirakan seharusnya diekspansi. 4
Perawatan total dapat diambil dari diagnosis banding dalam kasus ini, dekatnya molar ke tulang kortikal dan resorpsi alveolar dapat mengambil jika maxilla diperluas tanpa adanya pengimbangan balik dari processus dentoalveolar. Kriteria perawatan dapat seperti berikut:
• Pemindahan palatal dari processus dentoalveolar yang bukoversi untuk mengkoordinasikannya dengan tulang basal dan memperbaiki crossbite bilateral menggunakan Quad Helix untuk mengoreksi penyempitannya.
• Perawatan awal orthodontic, ekspansi basis tulang maxilla dengan Haas expander dan membuka sutura palatal 21,22 ketika M1 atas erupsi (Gambar 5).


BCB dengan penyempitan maxilla dan kelebihan mandibula
Pada kasus ini crossbite bilateral lebih disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari mandibula, yang sangat sulit untuk dirawat, daripada defisiensi maxilla. Meskipun persentase tertinggi dari kasus ini menawarkan tindakan bedah, perawatan ortopedik pada maxilla mungkin pada umur awal. 4 Kriteria perawatannya berupa :
• Dekompensasi dentoalveolar pada area posterior maxilla, jika penting menggunakan Quad Helix untuk mengoreksi penyempitan.
• Perawatan orthopedic untuk ekspansi maxilla, menggunakan Haas Expander untuk membuka suture mid palatal pada awal umur secepat mungkin, selama tahap gigi bercampur, agar mendapatkan posisi yang stabil. 23,24
• Jika perlu dilakukan perbaikan dengan alat orto cekat
• Penetuan kembali kasus untuk dilakukan bedah di kemudian hari.

Hasil
Diagnosis yang tepat dari crossbite adalah penting, karena jika kompensasi dentoalveolar terlihat ketika ekspansi dilakukan, hasilnya akan menjadi scissors bite.25,26 Sama halnya jika terdapat bukoversi dari prosesus dentoalveolar dan ekspansi dentoelveolar dilakukan, mungkin resorbsi ginggiva dapat terjadi pada bagian posterior, di premolar tetap, lebih sering di gigi kaninus, karena gigi-gigi ini sangat dekat dengan tulang kotikal. Karena itu diagnosa yang benar sangat penting agar dapat dipilih alat yang cocok.
Hal yang seharusnya diperhatikan bahwa sangat penting untuk mengoreksi crossbite pada umur awal, selama tahap awal gigi bercampur, ketika alat-alat ini (rapid maxillary expands) dapat digunakan untuk membuka sutura mid-palatal dan mengoreksi masalah transversal skeletal, 27 sutura dapat dibuka ketika ekspansi palatal dilakukan pada pasien yang masih tumbuh, dimana pasien dewasa hanya mungkin dilakukan ekspansi dentoalveolar daripada skeletal, yang membatasi perbaikan maloklusi.

Sebagai akibatnya, hal-hal yang harus dilakukan :
• Semua perubahan transversal seharusnya dirawat secepat mungkin, idealnya selama gigi bercampur
• Jika perubahan transversal adalah skeletal, perawatan seharusnya dilakukan lebih awal, secepatnya pada saat M1 atas permanen erupsi. Perawatan awal penting untuk hasil yang lebih baik.
• Jika masalah transversal adalah dentoalveolar kemudian perawatan dapat ditunda hingga gigi permanen, tetapi hanya pada pasien yang masih tumbuh.
• Masalah dentoalveolar transversal dikoreksi dengan alat Hawley dengan skrup ekspansi atau dengan Quad Helix
• Untuk masalah skeletal transversal, alat yang dipilih adalah rapid maxillary expander
• Jika perubahan transversal disertai dengan vertical atau anterior posterior maloklusi, perubahan transversal pertama-tama harus dirawat.
• Setelah mengoreksi maloklusi transversal pada umur awal, hasilnya harus diseimbangkan dengan retainer hingga semua gigi permanen digantikan oleh gigi sulung.

Referensi
1. Bravo LA. ed. Manual de Ortodoncia. Madrid: Síntesis; 2003. p. 617-48.
2. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899; 41:248-64.
3. Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones transversales. Rev Esp Ortod 2002;42:179-81.
4. Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones transversales. Mordidas cruzadas bilaterales (MCB). Rev Esp Ortod 2002;42:182-95.
5. Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones transversales. Mordidas cruzadas unilaterales (MCU). Rev Esp Ortod 2002;42:196-210.
6. Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones transversales. Mordidas cruzadas completas (MCC). Rev Esp Ortod 2002;42:211-23.
7. Quiros OJ. ed. Ortodoncia nueva generación. Caracas: Amolca; 2003.p. 3-23.
8. Haas JA. Palatal expantion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Ortod 1967;26:219-55.
9. Huertas D, Ghafari J. New posteroanterior cephalometric norms: A comparison with craneofacial measures of children treated with palatal expansion. Angle Orthod 2001;71:285-92.
10. Greenbaun KR, Zachrisson BU. The effect of palatal expansion therapy on the periodontal supporting tissues. Am J Orthod 1982;81:12-21.
11. Giron de Velasco J. Cambios óseos y dentarios con disyunción y quad-hélix: estudio comparativo de una muestra de 41 pacientes. Rev Esp Ortod 2005; 45:64-73.
12. Cervera-Sabater A, Simon-Pardell M. Quad-Helix. Biomecánica básica. Rev Esp Ortod 2002;32:253-62.
13. Haas JA. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 1970;57:219-55.
14. Asher C. The removable Quadhelix appliance. Br J Orthod 1985;12:40-5.
15. Jones SP, Waters NE. The quadhelix maxillary expansion appliance: Part mechanics. Europ J Orthod 1989;11:169-78.
16. Ingerval B, Gölner P, Gebauer U, Frölich K. A clinical investigation of the correction of unilateral first molar crossbite with a transpalatal arch. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;107:418-25.
17. Hass AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31:73-90.
18. Wertz R. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970;58:41-65.
19. Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod 1977;71:367-81.
20. Zimring JF, Isaacson RJ. Forces produced by rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1965;35:178-86.
21. Chang JY, McNamara JA, Herberger TA. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112:330-37.
22. Linder-Aronson S, Lindgren J. The skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion. Br. J Orthod 1979;6:25-9.
23. Ladner PT, Muhl ZF. Changes concurrent with orthodontic treatment when maxillary expansion is a primary goal. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;108:184-9.
24. Majourau A, ,Nanda R. Biomechanical basis of vertical dimension control during rapid palatal expansion therapy. Am J Orthod and Dentofac Orthop 1994;106:322-28.
25. Bell RA, LeCompte EJ. The effects or maxillary expansion using quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions Am J Orthod 1981;79:152-61.
26. Mossaz-Joelsön K, Mossaz CF. Show maxillary expansion: a comparison between banded and bonded appliances. Eur J Orthod 1989;11:67-76.
27. Thailander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Eur J Orthod 1984;6:25-34.

TAMPILAN KLINIS RESTORASI INDIREK ESTETIK INLAY DAN ONLAY GIGI POSTERIOR SETELAH 40 BULAN ( Clinical performance of indirect esthetic inlays and onlays for posterior teeth after 40 months)

Regina Helena Barbosa Tavares Silva*Ana Paula Dias Ribeiro*Alma Blacida Conception Elisaur Catirze* Lígia Antunes Pereira Pinelli* Laisa Maria Grassi Fais*

Abstrak

Tujuan : menyelidiki biokompabilitas bahan restorasi terhadap keberhasilan sifat klinis, daya tahan dan estetik yang lebih baik pada beberapa tipe keramik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi tampilan keramik inlay/onlay setelah 40 bulan. Metode: tiga puluh restorasi keramik indirek diletakkan pada 10 pasien dan  dilekatkan  menggunakan semen adhesif dan resin dual semen. Tampilan klinis dievaluasi dengan menggunakan pengamat kalibrasi yang dilengkapi  skor Cvar dan Ryge  dengan criteria : warna, adaptasi tepi, abrasi, karies berulang, fraktur dan nyeri setelah operasi. Aturan ini  antara lain terjadi setelah proses sementasi dari restorasi (T₀=baseline) dan setelah 4 periode T₁( 10 bulan), T₂ (20 bulan), T₃ (30 bulan),dan  T₄ (40 bulan). Foto dibuat pada T₀ dan T₄ untuk menggambarkan kondisi umum tiap restorasi. Data dianalisis secara statistik menggunakan uji Kruskall Wallis (p=0.05) dan hasilnya menggunakan nilai persen. Hasil: evaluasi klinis menyatakan tidak ada perubahan warna atau abrasi (100%); rata-rata keberhasilan 96.7% untuk karies, fraktur dan nyeri post operasi; dan 76,7% kegagalan adaptasi tepi. Kesimpulan: restorasi keramik tidak menunjukkan perubahan yang dapat menghasilkan penggantian, meskipun terdapat kerusakan sedang pada adaptasi tepi.

Kata kunci: bahan kedokteran gigi, inlay, onlay, percobaan klinis.

Pendahuluan

Restorasi ideal berperan penting terhadap perkembangan berbagai teknik dan bahan restorasi. Meskipun campuran logam digunakan karena sifat psikomekaniknya,banyak upaya yang dilakukan untuk memberikan tampilan klinis yang lebih baik sehingga memenuhi persyaratan dan memenuhi harapan estetik pasien.  Pasien sering mengharapkan restorasi yang mempunyai karakteristik sama dengan struktur gigi seperti warna, kecerahan, dan tekstur luar selain itu harga murah dan daya tahan tinggi. Hal ini paling banyak ditemukan pada bahan komposit dan restorasi non metal keramik.

Bahan keramik memiliki sifat rapuh dengan kekuatan kompressif  tinggi, tetapi mempunyai kekuatan flexural dan kekerasan fraktur rendah. Namun, kerugian utama dari bahan ini adalah berpotensial tinggi terhadap pemakaian email atau resin restorsi pada gigi antagonis  Komposisi keramik terbaru menunjukkan kemampuan abrasi email gigi sama dengan pada gigi asli, yang artinya  bahwa bahan tersebut mempunyai reaksi agresif rendah. Selain itu, jika dibandingkan dengan restorasi metal-alloy,bahan ini lebih  biokompatibel terhadap jaringan pulpa dan periodontal, kurangnya akumulasi biofilm terhadp email, serta transfer panas dan listrik kurang.

Teknik restorasi keramik gigi juga telah mengalami peningkatan secara signifikan tertuma dalam hal adaptasi karena  perkembangan sistem adhesifnya. Kemajuan resin dual-cure cement yang digabungkan dengan bahan adhesif terbaru menunjukkan kemajuan signifikan semen adhesif, hingga mengoptimalisasi retensi dan stabilitas restorasi keramik. Meskipun semua keuntungan ini, daya tahan dan keberhasilan tipe restorasi ini bergantung pada ketepatan indikasi, pengalaman klinis operator dan keakuratan kerja para teknisi labolatorium.

Karena hanya sedikit penelitian klinis jangka panjang yang dilakukan kontrol, hal ini menarik perhatian untuk menilai langsung tampakan klinis restorasi inlay/onlay setelah 40 bulan menggunakan evaluasi langsung. Penelitian ini diharapkan dapat membantu  dalam indikasi keramik dalam hal mengembalikan kondisi normal gigi sehingga mendukung reintegrasi sistem stomatognasi.

Bahan dan metode

Subjek penelitian ini dipilih dari sepuluh mahasiswa prasarjana Sekolah Kedokteran Gigi Araraquara, Sao Paulo State University umur 18 hingga 21 tahun. Sukarelawan harus mempunyai kesamaan kondisi gigi, kebiasaan, diet, umur, dan indikasi untuk restorasi adhesive. Pasien dengan kebiasaan parafungsional, oral hygiene dan kondisi periodontal buruk tidak dimasukkan dalam kriteria subjek. Pasien  diberitahu aturan penelitian dan bersedia datang kembali setelah 40 bulan

Tiga puluh restorasi keramik ( 12 onlay dan 18 inlay ) ditempatkan pada 6 premolar rahang atas, 8 molar rahang atas, 4 premolar rahang bawah dan 12 molar rahang bawah. Kavitas termasuk preparasi O (12), MO (4), OD(3), MOD(6), MOL(1), MODV(2) dan MODL (2). Pengukuran professional disiapkan pada gigi posterior untuk restorasi indirek keramik inlay/onlay menggunakan bur diamond  taper dan bulat. Jaringan karies dihilangkan dengan eskavasi dan dentin-pulpa kompleks diberi pelapik pulpa kalsium hidrokside dan glass ionomer cements pada karies yang dalam. Semua kavitas disiapkan berdasarkan prinsip inlay/onlay adhesif, yang termasuk pengurangan oklusal 1.5-2.0 mm, dengan isthmus mengelilingi sudut internal dan dinding axial dengan ketebalan 1.5 mm. Tepi gingiva dipreparasi seutuhnya  jika memungkinkan pada semento-enamel junction. Sendok cetak digunakan untuk mencetak rahang penuh tahap pertama menggunakan vinyl polysiloxane dan cetakan antagonisnya menggunakan alginat. Model kerja ditempatkan  pada articulator adjustable dan semua inlay/onlay dibuat oleh tekhnisi gigi sesuai dengan instruksi pembuatan.

Restorasi dievaluasi dan bila perlu dilakukan penyesuain dengan bur diamond dan fine-grain diamond discs. Kesesuaian restorasi dipolis dengan aluminium oxide discs. Dikilapkan dengan pumice dan enhance abrasive rubbers. Menggunakan rubber dam, email di etsa dengan 37% phosphoric acid gel selama 30 detik dan setelah itu dilanjutkan dengan etsa dentin selama 10 detik. Lalu, Syntac Primer diaplikasikan selama 15  pada dentin dan disemprot menggunakan air syringe. Kemudian Syntac Adhesive diaplikasikan selama 10 detik pada kavitas dan dikeringkan dengan udara. Restorasi disementasi menggunakan Dual Cement berdasarkan instruksi pabrik. Polimerisasi terbentuk dengan mengaplikasikan cahaya halogenb selama dua puluh detik pada setiap permukaan gigi dengan rata-rata 500mW/cm³. Kontak oklusal dicek dan bila perlu gigi disesuaikan menggunakan diamond rotary cutting instruments. Pemolesan akhir dilakukan menggunakan F dan FF diamond finishing rotary cutting instruments dan Rubbers dan disk kasar dengan polishing diamond slurry.

Semua restorasi, dievaluasi secara klinik pada empat periode  selama 40 bulan. Periode tersebut antara lain : T1 ( 10 bulan ), T2 ( 20 bulan ), T3 ( 30 bulan), dan T4 ( 40 bulan). Semua restorasi T0 ( baseline) dianggap memuaskan dan mendapatkan nilai tinggi untuk setiap variabel. Gambaran foto dibuat diambil menggunakan kamera merk Dental Eye II mempunyai kemampuan maksimal yang hanya menggambarkan kondisi umum setiap restorasi.

Evaluasi klinis dilakukan menggunakan sonde dan kaca mulut, pada gigi dan restorasi yang sebelumnya telah dikeringkan. Variabel yang dilihat diantaranya: warna, adaptasi tepi, abrasi, karies rekuren, fraktur dan nyeri post operasi. Semua restorasi menerima nilai berdasarkan kriteria  Cvar dan Ryge ( tabel 1)

Table 1. Kriteria yang digunakan untuk evaluasi klinis keramik inlay/onlay

Karakteristik inlay/onlay	A	B	C
Warna Adaptasi tepi Abrasi Rekurensi Karies Fraktur Nyeri postoperasi	Warna kompatibel Adaptasi tepi baik Tidak ada abrasi Tidak ada sekunder karies Tidak ada fraktur Tidak ada nyeri	Perubahan warna hingga rentang warna yang masih dapat diterima Perubahan adaptasi tepi: tidak terlihat celah dimana sonde dapat masuk  Ada abrasi : hilangnya bahan,tapi dentin atau dasar tidak cukup terlihat Terlihat sekunder karies Terlihat fraktur tepi Ada	Defek warna parah dan tidak dapat diterima Defek Adaptasi tepi parah: sonde masuk ke bagian celah yang memperlihatkan kedalaman dentin Ada abrasi :bahan yang hilang cukup untuk menampakkan dentin      Terlihat fraktur badan restorasi

*defek parah yang mengindikasikan penggantian restorasi

Hasil

Reevaluasi klinis setelah 40 bulan mempunyai rata-rata 100%.  Uji Kruskal-wallis dilakukan (p=0.05) untuk mengevaluasi tampilan klinis keramik inlay/onlay selama 40 bulan. Tidak terdapat perbedaan signifikan yang diamati antara periode (T1,T2,T3,T4)(tabel.2).

Tabel 2. Hasil statistic Uji Kruskall Wallis

Periode evaluasi	Median
T1 T2 T3 T4 Statistik : 6.41	24.8 27.5 29.8 39.9 Nilai P: 0.0933

Hasil yang diamati pada evaluasi klinis untuk keramik inlay/onlay selama periode T1,T2,T3, dan T4 terlihat pada tabel 3. Selama evaluasi 40 bulan, tidak ada perubahan warna atau terjadi abrasi. Fraktur dan sekunder karies terjadi hanya pada satu restorasi,sesuai dengan persentase 3,3% dimana indeks keberhasilan 96.7% . Nyeri postoperasi  20% pada kasus ini, pada evaluasi periode T1. Meskipun nyeri post operasi tidak tampak pada T4, yang memperlihatkan indeks keberhasilan 100% pada periode ini.

Tabel.3 Evaluasi klinis restorasi keramik

Tingkat kesuksesan tidak terlihat pada adaptasi tepi. Dua puluh tiga restorasi (76.7%) tampak perubahan pada permukaan restorasi/gigi. Perubahan ini terjadi pada bulan pertama pemakaian dan level sama yang dipertahankan setelah evaluasi periode pertama T1 hingga analisis T4. Gambar 1 dan 2 menunjukkan kondisi umum restorasi pada T0 da T4.

Gambar 1. Foto keramik inlay yang langsung diambil setelah sementasi. Restorasi dianggap memuaskan dan nilai skor tinggi dalam hal warna, adaptasi marginal, abrasi, rekurensi karies, fraktur dan nyeri postoperasi

Gambar 2. Foto keramik inlay yang dievaluasi setelah 40 bulan (T4). Restorasi dipertahankan untuk setiap kategori penilaian dan kepuasan lanjutan

Diskusi

Evaluasi tampilan klinis sistem restorasi keramik hingga periode 40 bulan menunjukkan tingginya rata-rata keberhasilan dari berbagai variabel yang diteliti berdasarkan literature  (warna, adaptasi tepi , abrasi, sekunder karies, fraktur dan nyeri postoperatif). Meskipun sistem ini mempunyai teknik yang cukup komlpleks dan harga mahal, restorasi ini menghasilkan estetik yang baik dan resistensi mekanik, selain itu biokompabilitas baik bila dibandingkan bahan restorasi lainnya. Pada beberapa tahun ini,gambaran ini mendukung tingginya kualitas tampilan restorasi keramik dan didukung oleh professional.

Disamping tingkat keberhasilannya, daya tahan restorasi keramik  seharusnya dikontrol dengan hati-hati, diantara banyak faktor yang berperan baik positif maupun negatif. Mengenai hal ini, faktor yang paling sering adalah fraktur restorasi, hipersensitif, kehilangan retensi dan fraktur dari gigi yang direstorasi. Molin dan Karson melaporkan bahwa faktor-faktor ini dapat berasal dari ketidakcocokan, tekanan oklusal, desain kavitas yang salah dan teknik sementasi yang tidak sempurna

Diantara tiga puluh (33%) restorasi yang diteliti pada penelitian klinis ini, fraktur terjadi hanya selama periode analisa. Friabilitas adalah ciri khas restorasi keramik dan hal inilah yang berpengaruh langsung pada durabilitasnya. Fraktur keramik berhubungan dengan preparasi gigi, gangguan occlusal adjustment pada permukaan dan kegagalan bahan. Tagtekin et.al (2009) menemukan bahwa fraktur restorasi keramik biasanya sering terjadi pada 6 hingga 8 bulan pertama, dan hasil dari penelitian ini sependapat dengan penemuan ini. Fraktur yang diamati pada penelitian ini bisa disebabkan karena occlusal adjustment yang dilakukan setelah sementasi, meskipun restorasi lain juga disesuaikan. Kesesuaian ini bisa disebabkan karena gangguan glazed layer permukaan, memperluas fraktur kecil yang mengakibatkan titik retak. Beberapa perawatan khusus seperti preparasi yang adekuat dan teknik adhesi untuk sementasi harus dilakukan dalam menghadapi permasalahan seperti occlusal adjustment yang dihubungkan dengan keseimbangan oklusi. Penggunaan resin semen memberikan integritas yang lebih baik antara gigi dan restorasi, dalam hal memindahkan tekanan eksternal ke dentin. Karena itu, terjadinya peningkatan resistensi keramik kemungkinan diperoleh dari meningkatnya durabilitas klinis restorasi ini.

Hasil penelitian ini dengan jelas menunjukkan bahwa masalah utama pada situasi ini berada pada tepi antara restorasi dan struktur gigi. Kramer dan Frakenberg melaporkan bahwa percobaan klinis menilai keramik inlay menyatakan beberapa keburukan kualitas marginal. Hal ini mungkin disebabkan oleh  tidak cukupnya bonding email atau degradasi dari lutting agent disebabkan oleh fatigue. Karena itu, adaptasi yang baik dari struktur gigi terhadap restorasi sangat penting, termasuk sudut dan external cavosurface margins. Hasil negative diamati pada adaptasi tepi yang terjadi pada bulan pertama dan menunjukkan tendensi tetap pada level sama (76.7%) hingga analis akhir (40 bulan). Kenyataan ini jelas menunjukkan bahwa perhatian utama dari jenis restorasi ini harus menjadi adaptasi awal dan  friabilitas bahan sementasi dan bulan pertama penggunaan, sama baiknya dengan bahan dan teknik yang digunakan untuk semen restorasi ini. Hasilnya juga diamati dalam penelitian klinis lainnya. Dimana adaptasi marginal merupakan faktor yang memberikan lebih banyak perubahan pada restorasi keramik indirek. Bagaimapun, Lange dan Pfeiffer menunjukkan bahwa 93% inlay keramik dinilai” adaptasi marginal setelah 57 bulan evaluasi, dan 7% lainnya tidak perlu penempatan ulang. Penyatuan yang tidak sempurna akibat polimerisasi yang tidak lengkap dari resin semen, yang disebabkan oleh rendahnya resistensi beberapa semen, kurangnya asam dan perawatan silane terhadap permukaan internal restorasi, tidak adanya bahan adesif, dan /atau  kemungkinan pecahnya yang terjadi pada bahan adesif selama periode penggunaan klinis dan aksi terhadap muatan oklusal, terutama pada pasien bruxism.

            Nyeri post operasi  termasuk perubahan kedua yang lebih sering terjadi. Hipersensitif keramik post operasi awalnya dilaporkan sebagai suatu masalah yang disebabkan  oleh dentin yang dilapisi secara tidak sempurna ataupun pemisahan antara  bahan dengan dentin. Hal ini merupakan kejadian yang umum pada banyak kasus, termasuk karakteristik  yang transitory dan secara langsung dihubungkan    dengan  wet technique dentin hybridization , yang digunakan dalam penelitian ini. Keperluan penempatan ulang restorasi jarang, sesuai dengan yang terjadi dalam penelitian ini.

            Salah satu keterbatasan penelitian saat ini mungkin  disebabkan oleh periode 40 bulan yang tidak sesuai dengan munculnya perubahan klinis yang jelas. Walaupun demikian, penelitian saat ini, tampilan klinis yang baik dari inlay/onlay keramik diamati pada evaluasi waktu yang lebih lama. Akhirnya, hal ini dianggap bahwa hasil yang baik mungkin dipengaruhi oleh pasien yang terpilih. Namun demikian, dapat diperhatikan bahwa, meskipun tidak diperoleh hasil yang signifikan secara statistik, terdapat sedikit kecenderungan rusaknya restorasi seiring  berjalannya waktu. Hal tersebut menunjukkan bahwa analisis jangka panjang kemungkinan dapat menunjukkan perubahan kritis yang membutuhkan pergantian restorasi.

            Selain  hasil yang baik diperoleh dalam penelitian saat ini,  penyelidikan klinis jangka panjang dibutuhkan untuk memperoleh informasi in situ pada tampilan bahan keramik.  Juga penting untuk meneliti dan memperbaiki permukaan restorasi gigi., karena keberhasilan klinis dari inlay/onlay keramik bergantung pada kemampuan untuk memperoleh bonding yang nyata dari komposit  terhadap jaringan gigi.

            Penelitian ini mengevaluasi 30 inlay dan onlay keramik dan tak ada satupun diantaranya yang menunjukkan adanya perubahan yang dapat mengindikasikan penempatan ulang, meskipun terdapat kegagalan yang sedang dari adaptasi tepi.  Dalam keterbatasan desain dan evaluasi waktu dari penyelidikan ini, teknik restorasi tampaknya dapat diterima secara klinis sebagai metode perawatan estetik dan konservatif pada restorasi  molar dan premolar.